弘あ第05-0424号　印省略

平成　　年　　月　　日

市民農園弘前アグリインホリデー殿

    　　　　　　　　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者代表者　フリガナ　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

 

市民農園弘前利用規程を厳守の上、下記の通り市民農園施設の利用を希望するので

申請します。

                　　             　  　　　　　　　　記

利 用 施 設 名	市民農園弘前　（１区画　５０�u）　　区画番号Ａ−
利  用  期  間	平成　　年　　月　　日　〜　平成　　年　　月　　日 　　　　（利用期間は開園から閉園迄とする）
利 用 代 表 者 個人情報	郵便番号（　　　　−　　　　　　　）　　　　返信用ハガキ済・未 住　所 フリガナ　 勤務先 フリガナ 生年月日　　Ｍ・Ｔ・Ｓ　　　年　　　月　　　日　　　歳　　型 電話番号（自宅）   緊急連絡先　　　　　　　　　　　現在通院先
希望利用区画	区画　　　　　　　契約満了後に更新予定　有り・無し

共同利用者名簿

氏　名	年齢	性別	住　　　所	電話番号	職　業

　　　　　　　　　　青森県弘前市大字小沢字広野226番地24号　ビバリーヒルズ・バカンス村　アグリインホリデー

市民農園弘前施設利用申請書